Formulaire médical

La connaissance précise du passé médical de votre enfant nous est indispensable pour adapter notre conduite thérapeutique, aussi nous vous remercions de bien vouloir remplir ce formulaire avec précision.

Ce questionnaire est strictement confidentiel et nous en sommes les seuls destinataires.

Informations personnelles - enfant

Nom et Prénom du patient(e) *

Date de naissance (JJ MM AAAA) *

Sexe *

Garçon

Fille

Classe de l'enfant

Etablissement scolaire

Votre enfant a-t-il des frères et sœurs ?

Oui

Non

N° dans la fratrie

Nom et Prénom de l'assuré(e) du patient(e) *

Date de naissance de l'assuré(e) du patient(e) (JJ MM AAAA) *

Lieu de naissance *

Adresse de l'assuré(e) *

Adresse postale *

Ville

Code postal

Pays

Téléphone portable (enfant)

Numéro de Sécurité Sociale *

Caisse *

Informations personnelles - parents

Profession du père

Téléphone travail (père)

Téléphone portable (père)

Profession de la mère

Téléphone travail (mère)

Téléphone portable (mère)

E-mail (parents)

Nom et adresse de l'employeur

Avez-vous une mutuelle dont bénéficie l'enfant ? *

Oui

Non

Si oui, nom et adresse de la mutuelle :

Bénéficiez-vous d'une CMU ? *

Oui

Non

Si oui, précisez la date de validité des droits de la CMU (JJ MM AAAA)

Bénéficiez-vous d'une ACS ? *

Oui

Non

Si oui, précisez la date de validité des droits de l'ACS (JJ MM AAAA)

Nom du médecin traitant

Votre enfant est-il suivi par un dentiste ? *

Oui

Non

Si oui, nom du dentiste traitant :

Questionnaire médical

Votre enfant a t-il déjà consulté en orthodontie ? *

Oui

Non

Si oui, a-t-il eu un traitement antérieur ?

Oui

Non

Votre enfant a-t-il subi une ou plusieurs interventions chirurgicales ? *

Oui, une fois

Oui, plusieurs fois

Non

Si oui, lesquelles ?

A-t-il déjà consulté un orthophoniste ? *

Oui

Non

Si oui, quel est son nom ?

Votre enfant présente-t-il ou a-t-il présenté :

Une pathologie chronique ou une affection de longue durée

Une maladie héréditaire

Des troubles de croissance

Précisez

Succion ?

D'un doigt

D'une tétine

Si oui, succion

Actuelle

Fréquence du brossage bucco-dentaire (par jour)

Poids

Taille

Date des premières règles

Votre enfant présente-t-il des douleurs et / ou craquements et / ou claquements et / ou luxations au niveau des articulations des mâchoires ?

Oui

Non

Si oui, précisez

Votre enfant présente-t-il des troubles d'onychophagie ? (se ronge les ongles)

Oui

Non

Précisez

Votre enfant présente-t-il d'autres troubles ou pathologies ?

Oui

Non

Si oui, précisez

Votre enfant est-il allergique ? *

Oui

Non

Précisez les allergies :

Médicaments

Métaux (Nickel, ...)

Latex

Pollens

Autres

Précisez pour "autres"

Votre enfant est-il sujet aux problèmes O.RL. ? *

Oui

Non

Si oui,type de problèmes O.R.L.

Rhumes récurrents

Sinusites

Angines

Otites

Ronflements nocturnes

Difficultés respiratoires

Autres

Précisez pour "autres"

Votre enfant

A des nuits agitées

Dort la bouche ouverte

A l'oreiller mouillé le matin

Votre enfant a-t-il été opéré ? *

Oui

Non

Il a été opéré :

Des amygdales

Des végétations

Autres

Précisez pour "autre"

Votre enfant a-t-il subi

Un traumatisme facial

Un traumatisme dentaire

Quand ?

Votre enfant prend-t-il des médicaments ?

Oui

Non

Le(s)quel(s) et depuis combien de temps ?

Avez-vous tout autre type de problèmes à nous signaler ?

Votre enfant joue-t-il d'un instrument de musique ?

Oui

Non

Le(s)quel(s) et depuis combien de temps ?

Votre enfant fait-il du sport en compétition ?

Oui

Non

Le(s)quel(s) et depuis combien de temps ?

Mes informations médicales (ou celles de mon enfant) *

J'atteste l'exactitude de ce document et n'avoir rien omis. Je signalerai immédiatement toute modification concernant l'état de santé et les prescriptions médicales de mon enfant.

Consentement transmission données personnelles *

En cochant cette case, j'accepte de transmettre mes données personnelles (et celles de mon enfant) aux docteurs de Papé et de Papé-Guth dans le cadre de ma relation médicale.

Date du jour (JJ MM AAAA) *

Docteurs Romain de Papé & Elise de Papé-Guth Orthodontistes à Strasbourg

Orthodontie enfants et adultes - Orthodontie fonctionnelle Pratique esthétique, linguale et gouttières

Formulaire médical – Enfant